RUPTURE DU CROISÉ : LA CHIRURGIE EST-ELLE INÉVITABLE ?

Vous avez été victime d’une entorse du genou. Le verdict tombe : rupture du ligament croisé antérieur. Classiquement, chez le sportif, une opération s’impose. Mais, vous souhaiteriez l’éviter ! SantéSportMagazine vous guide sur les autres pistes !

PAR LE DOCTEUR STÉPHANE CASCUA, MÉDECIN DU SPORT.

 Zone genou

Un ligament est une cordelette fibreuse reliant un os à un autre os de part et d’autre d’une articulation. Ainsi, il guide et contrôle son mouvement. Si, lors d’un traumatisme, l’amplitude du geste dépasse les limites anatomiques, le ligament peut s’étirer, se distendre ou se rompre. Il se produit alors respectivement une entorse bénigne, moyenne ou grave. Le ligament croisé antérieur relie l’avant du tibia, l’un de vos os de la jambe, à l’arrière du fémur, l’os de la cuisse. Au milieu du genou, il croise son collègue, le ligament croisé postérieur. Il a pour mission d’éviter l’avancée du tibia mais aussi de limiter sa rotation.

EN CAS DE RUPTURE, LE CROISÉ NE CICATRISE PAS…

Vous l’avez compris, le croisé antérieur se déchire lorsque le genou tourne brutalement, surtout quand le tibia est tiré vers l’avant par une contraction du quadriceps, le gros muscle situé à la face antérieure de la cuisse. Aux sports d’hiver, c’est ce qui se produit quand vos skis emmènent vos genoux en rotation alors que vous tentez d’éviter la chute. Il en va de même au foot lorsque vous plantez les crampons et que vous poussez énergiquement pour changer de direction. Bien évidemment, la torsion du genou s’accentue à l’occasion d’un tacle ou à cause de la chute d’un adversaire sur votre jambe. On dit que les sports « pivot-contact » favorisent la rupture du ligament croisé antérieur.

LIGAMENT 1

1 Ligament croisé antérieur

2 ligament croisé postérieur

Classiquement, en cas de rupture du ligament croisé antérieur une intervention chirurgicale est recommandée. Quand il se rompt, la portion antérieure se couche sur le tibia et la portion postérieure pend depuis le fémur. Les deux moignons s’éloignent l’un de l’autre et ne peuvent plus se recoller. À l’inverse, les ligaments périphériques peuvent être considérés comme des renforts au sein de l’enveloppe articulaire appelée capsule. Leur déchirure est alors comparable à un trou dans un sac et les deux extrémités restent en contact. La cicatrisation est possible.

LIGAMENT 2

EN CAS DE RUPTURE, LE CROISÉ CICATRISE PARFOIS…

Au-delà de ces données théoriques, la pratique amène parfois à constater la cicatrisation du ligament croisé antérieur. Pour l’anecdote, elle survient parfois à l’issue d’une immobilisation proposée pour traiter les entorses périphériques. Cette bonne surprise peut s’expliquer ! Alors que votre médecin du sport constate des mouvements anormaux du genou caractéristiques d’une rupture du croisé, l’IRM réalisée précocement montre souvent un aspect « nuageux » du croisé. À ce stade, il est encore continu mais plein d’eau, fortement oedémateux, distendu et incapable d’assurer un maintien mécanique. On peut considérer qu’il s’agit d’une «­entorse moyenne » du ligament croisé antérieur. Les vaisseaux qui le traversent sont très abîmés et ne parviennent plus à le nourrir. Habituellement, il finit par nécroser… et se coucher sur le tibia. Parfois, en réduisant les contraintes mécaniques, en immobilisant le genou, le croisé récupère, préserve sa continuité et retrouve sa longueur ! Une autre explication est possible. Le ligament croisé antérieur est constitué de deux faisceaux. Le premier limite l’avancée du tibia et l’autre sa rotation. De temps à autre, le traumatisme ne déchire que l’un des deux. On parle d’« ­entorse partielle » pas toujours facile à distinguer des ruptures totales en IRM. La portion persistante peut alors servir de tuteur et il arrive que le ligament croisé puisse se reconstituer dans sa totalité !

DE TEMPS À AUTRE, LE CROISÉ CICATRISE UN PEU…

En cas de rupture complète, il arrive que la portion tibiale descende lentement et s’accroche en chemin sur son voisin, le ligament croisé postérieur. On parle de «­pédiculisation ». Avec ce montage naturel, il est rare que les tests de laxité se normalisent complètement. En revanche, leurs amplitudes diminuent souvent et votre genou retrouve une bonne stabilité. Il ne se dérobe plus dans la vie quotidienne. Il reste stable au cours des activités sportives pratiquées dans l’axe notamment pendant la course de fond. Mais la pédiculisation manque de fiabilité si vous êtes passionné de foot ou de tennis !

QUEL TRAITEMENT POUR ÉVITER L’OPÉRATION ?

Au sein des études scientifiques on ne retrouve aucun consensus concernant les modalités thérapeutiques qui permettraient d’accroître la probabilité de cicatrisation du croisé. Les consignes d’immobilisation varient selon les médecins et les articles. Le plus souvent, les thérapeutes prescrivent une attelle munie de coques rigides bloquant l’avancée et la rotation du tibia. La durée conseillée varie de six semaines à quatre mois ! Certains commencent en limitant la flexion et l’extension du genou et ne la libèrent que très progressivement. D’autres n’entravent pas ce mouvement afin de permettre les activités physiques préservant la force et la mobilité. Le cardio-training sur appareils est autorisé ainsi que le vélo dès que vous avez retrouvé une flexion suffisante. Attention, il faut renoncer aux pédales automatiques qui se déchaussent en rotation ! Le pauvre ligament croisé déjà mal en point tolèrerait mal la répétition de ces microtraumatismes. Même les cale-pieds serrés pourraient provoquer des contraintes de pivots en cas de chute ! Prudence avec la course à pied. Bien que cette pratique soit réalisée dans l’axe, vous n’êtes pas à l’abri d’une irrégularité de terrain. De surcroît, elle est à l’origine de vibrations qui chahutent probablement le ligament lors des premières semaines. Pour toutes ces raisons, les rééducateurs conseillent de reprendre plutôt le footing sur tapis puis avec attelle à l’extérieur et pas avant six semaines à quatre mois. Les injections de plasma riche en plaquettes ou PRP peuvent être envisagées. Même si cette méthode récente n’a pas encore validé son efficacité pour favoriser la reconstitution d’un croisé déchiré, elle est de plus en plus utilisée pour stimuler la cicatrisation des tissus. Vous le savez, les plaquettes sont de petites cellules qui s’agglutinent sur les plaies quand vous vous coupez. Elles assurent la jonction entre les berges et constituent ce que l’on appelle un « clou cellulaire ». Elles sécrètent un maximum de facteurs de croissance. La technique du PRP consiste à prélever votre sang, à le centrifuger puis à récupérer la portion contenant le maximum de plaquettes avant de l’injecter en regard de la zone lésée dont on veut activer la réparation. Tous les médecins insistent sur une rééducation précoce débutée sous attelle. Elle inclut de la musculation globale du membre inférieur sur presse et du renforcement des ischio-jambiers qui tirent le tibia vers l’arrière, contrôlent sa rotation et protègent le croisé antérieur. En revanche, le travail du quadriceps sur chaise est interdit car sa contraction isolée ajoutée à une résistance placée en avant de la cheville fait basculer le haut du tibia vers l’avant et malmène le croisé. Un entraînement à la coordination appelé « proprioception » est indispensable. Vous réapprenez à contrôler votre position articulaire d’abord protégé par l’attelle et sur plan stable. Plus tard, vous quittez la genouillère et vous préservez votre équilibre sur des coussins mous ou en sautant sur les côtés. Bien sûr, ce travail de renforcement et de proprioception s’associe à un accroissement des contraintes mécaniques imposées au croisé antérieur. Lorsqu’elles sont progressives et dosées, elles ne sont pas nuisibles à sa cicatrisation. Bien au contraire ! Elles favorisent l’orientation des fibres dans l’axe des contraintes ainsi que le retour des vaisseaux sanguins et des nerfs au sein du ligament. Le tissu gagne en qualité et il informe mieux le système nerveux de la position articulaire. Pour améliorer sa texture, des compléments nutritionnels à base de silice peuvent être proposés. Cet oligoélément assure la cohésion entre les fibres du ligament, un peu à l’image du calcium dans les os. La reprise des sports incluant de brusques changements de direction et des contacts avec les adversaires est proposée après quatre à six mois.

POUVEZ-VOUS ÉVITER L’OPÉRATION ?

Soyons francs, les résultats du traitement associant immobilisation et rééducation sont assez décevants… mais très variables en fonction du contexte. Quand le ligament est totalement rompu, il retrouve sa continuité dans 15 % des cas. Quand les mouvements anormaux sont modérés après l’accident, on atteint 90 %. L’IRM est l’examen de référence pour établir le diagnostic et évaluer la gravité de la rupture. Elle permet également de surveiller la cicatrisation du ligament. Ainsi, une IRM de contrôle est envisageable à six semaines du traumatisme. On peut y visualiser un effondrement du ligament croisé sur le plateau tibial, un accrochage sur son voisin le croisé postérieur, ou bien un retour à la continuité. Cependant, prudence ! Même les images les plus rassurantes ne permettent pas de préjuger de la solidité du croisé. Pour cela, il existe des examens dynamiques au cours desquels la translation du tibia est mesurée quand une machine pousse de façon précise en avant. Le premier porte le nom de TELOS et utilise des radiographies. Le second s’appelle GENUROB et détermine le déplacement des pièces maintenant le membre inférieur. Ainsi, lors du protocole incluant quatre mois d’attelle, on mesure la différence d’avancée du tibia entre le genou blessé et le genou sain. Dans 75 % des cas, il est inférieur à 2 millimètres. De façon cohérente, ces sportifs se disent satisfaits ! Dans une étude où l’attelle est portée 6 semaines, ceux qui reprennent des sports de pivot-contacts à quatre mois du traumatisme récidivent une fois sur deux après trois mois de pratique. Les données fondamentales concernant la cicatrisation peuvent expliquer ces résultats. Il s’agit d’un processus long et laborieux. Si, à six semaines de l’accident, on peut souvent visualiser une continuité du ligament, sa solidité atteint 50 % de la structure initiale après quatre à six mois… et 100 % en un à deux ans ! Aussi, ne faudrait-il pas conserver l’attelle plus longtemps pendant le sport ? En conclusion, le traitement par attelle et rééducation a de bonnes chances d’être efficace si votre ligament n’est pas totalement rompu, si vous conservez l’attelle longtemps (quatre mois dans la vie quotidienne ! Et un an pendant les sports à risque ?) et si vous pratiquez des disciplines dans l’axe, notamment le vélo et la course sur route… Attention, le trail doit être considéré comme une activité à risque ! On constate que le ski occasionnel et sur pistes faciles est possible sans avoir été opéré d’une rupture du croisé. De fait, les sportifs de plus de 40 à 50 ans constituent la cible de ce type de prise en charge. Ils n’ont pas forcément l’opportunité professionnelle de s’arrêter longtemps pour une opération. Ils sont prêts à modifier leurs activités sportives, à devenir plus philosophes, à renoncer au foot au profit du jogging ! En effet, les sports de ballon, de raquettes ou de combat restent déconseillés même si quelques anecdotes tendent à nous montrer qu’il est est possible de pratiquer ! Notez enfin qu’il est parfois possible de retrouver un genou stable même si le ligament croisé antérieur n’a pas cicatrisé. Les autres capteurs de position du genou ont pris le relais et les muscles ischio-jambiers ont acquis suffisamment de vigilance, de force et d’endurance pour contrôler l’avancée et les rotations du tibia ! Là encore, ce bon résultat «­fonctionnel » est beaucoup plus fréquent chez les coureurs ! À l’inverse, si votre genou continue à se dérober au cours de votre sport favori… ou même dans la vie quotidienne, une opération s’impose ! Sans cette intervention, votre cartilage s’use et vous êtes victime d’arthrose.

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EN BREF… LE TRAITEMENT !

Attelle articulée et rigide bloquant l’avancée et les rotations du tibia : six semaines à quatre mois… voire un an pour des sports à risque !

Rééducation précoce et intensive : renforcement global en insistant sur les ischiojambiers, le cardiotraining, le vélo. Plasma riche en plaquette.

Silice Reprise de la course entre six semaines (avec attelle sur tapis) et quatre mois. Reprise des sports « pivots » entre quatre mois (avec attelle) et un an.

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LES INDICATIONS IDÉALES

Rupture partielle du ligament croisé.

Sport dans l’axe (course sur route, cyclisme) et ski loisir.

… plus de 40 ou 50 ans !

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RÉVEILLÈRE : L’EXEMPLE À SUIVRE !

Le 22 novembre 2008, Anthony RÉVEILLÈRE porte le maillot de l’Olympique lyonnais et joue contre le PSG. Il se rompt le ligament croisé antérieur ! Malgré les pressions du staff, il refuse de se faire opérer et opte pour une rééducation intensive ! Son croisé cicatrise et il rejoue le 11 avril 2009, soit quatre mois et demi après son entorse… plus vite qu’après une opération ! Depuis, il n’a pas récidivé !

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