FATIGUE ET SURENTRAÎNEMENT LA DÉMARCHE DE VOTRE MÉDECIN

La fatigue et le surentraînement sont des pathologies fréquentes chez le triathlète. Face à ces symptômes, le médecin peut agir. SantéSportMagazine vous présente la démarche et les outils de votre médecin.

PAR CLAUDE MARBLE, MÉDECIN FÉDÉRAL NATIONAL F.F.TRI. ET MÉDECIN ÉQUIPE DE FRANCE COURTE DISTANCE DE TRIATHLON.

 SanteSportMagazine triathlon - Fatigue et surentrainement

Le triathlon est une discipline très exigeante car elle demande l’apprentissage et l’amélioration technique de trois activités différentes : la natation, le cyclisme et la course à pied, et le développement d’une grande aptitude aérobie. Cela a pour conséquence un volume d’entraînement important de 10, 20, 30 voire 40 heures par semaine selon le niveau et le type de pratique. Avec une telle charge de travail, des risques évidents de fatigue ou de surentraînement surviennent. Cet état de santé souvent présenté par ses processus physiologiques demande de la part du médecin une approche claire et standardisée pour ne pas se tromper de diagnostic. Nous allons donc évoquer la démarche à mettre en route devant une asthénie prolongée chez un athlète et évoquer les outils utilisés pour évaluer de manière précise le niveau de fatigue et les causes à rechercher.

LES FATIGUES

En médecine générale, la fatigue est une plainte fréquente, parfois banale et pas toujours prise en compte. Mais chez les sportifs, en particulier ceux d’endurance, elle est vite source de questionnement. La fatigue, appelée asthénie en terme médical, est un symptôme subjectif qui peut être ressenti à l’effort ou en permanence. Dans les sports intensifs, la fatigue est habituelle, liée aux séances difficiles nécessaire à la progression de l‘aptitude physique. Mais elle peut devenir préoccupante si malgré les efforts la performance diminue. S’il s’agit d’une fatigue musculaire isolée pendant l’effort, on parle de fatigue périphérique. Si les symptômes comportent une fatigue en dehors des efforts et des signes généraux comme une perte de poids, une somnolence, des troubles du sommeil et psychiques… on parle de fatigue centrale. Le diagnostic souvent évoqué en premier chez le sportif lorsqu’une fatigue de ce type apparaît est le surentraînement. Cependant la démarche diagnostic doit être rigoureuse avec un interrogatoire, un examen clinique et des explorations. Il faut tout d’abord rechercher une cause générale ; le surentraînement devant être un diagnostic d’élimination. Lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique, deux grandes questions sont à poser : quel est le degré de fatigue, et l’activité sportive semble-t-elle en cause?

IL FAUT AINSI CONNAÎTRE :

• La date d’apparition de la fatigue

• Les modalités d’apparition

• Le moment de survenue dans la journée

• Les effets du repos sur celle-ci

• L’existence de symptômes associés

• Le retentissement sur la vie personnelle, professionnelle et sportive

LA MALADIE EN CAUSE

Selon les orientations de l’examen clinique, il est licite de démarrer les explorations à la recherche d’une maladie qui peut donner une asthénie importante (voir tableau ci-dessous).

Diagnostics médicaux à évoquer devant une fatigue qui parait organique

États physiologiques particuliers

Grossesse, manque de sommeil, surmenage personnel ou professionnel, voyages excessifs, malnutrition (il existe des particularités du sportif).

Maladies infectieuses

Hépatite virale, infection virale en particulier MNI, CMV, VIH, parvovirus, parasitoses telle que la toxoplasmose, tuberculose, endocardites, brucellose, maladie de Lyme…

Maladies endocriniennes et métaboliques

Troubles de la glycémie, dysthyroïdies, hyperparathyroïdie, insuffisance surrénalienne, hypercorticisme, insuffisance rénale.

Maladies neurologiques

– Périphériques et musculaires : myasthénie, myopathie débutante ;

– Centrales : SEP, syndrome parkinsonien,

– Pathologies du sommeil

Anémies, carence en fer et surcharge en fer appelée hémochromatose

Maladies inflammatoires :

Polyarthrite rhumatoïde, LED, vascularites, SPA, Gougerot Sjögren, granulomatoses systémiques…

Maladies du foie

Néoplasies et maladies hématologiques

Cardiopathies dont surtout hypotension artérielle, insuffisance cardiaque.

Causes médicamenteuses et toxiques

Psychotropes, antihistaminiques, diurétiques, antihypertenseurs centraux, laxatifs, hypoglycémiants… alcool, café, tabac, drogues, phytothérapie, CO, plomb…

Causes psychiques

Dépression, troubles anxieux, troubles de la personnalité.

Syndromes particuliers

Fibromyalgie (syndrome polyalgique idiopathique diffus), fatigue chronique

LES EXPLORATIONS POURRAIENT ALORS ÊTRE :

Bilan de première intention :

• NFS, VS/CRP, glycémie, créatininémie, ASAT-ALAT, CPK, TSH, ferritinémie, test de grossesse. Si ce bilan est négatif, le médecin peut faire alors un bilan de deuxième intention :

• Ionogramme sanguin, calcémie-phosphorémie, électrophorèse des protéines sériques, cortisolémie/cortisol libre urinaire/24h, sérologies EBV,VHB, VHC et VIH

• Radio thorax, échographie abdomino-pelvienne…

DÉTECTER LE SURENTRAÎNEMENT

En cas d’absence de suspicion de pathologies médicales, le surentraînement peut être évoqué. Il faut rechercher des facteurs et évaluer les conséquences de ce dernier. Le médecin doit donc rechercher des causes.

• Des modifications importantes dans l’entraînement (augmentation trop rapide du volume ou de l’intensité).

• Une association augmentation d’entraînement/baisse de performance

• Une activité professionnelle ou privée très importante, pourvoyeuse de stress ou de baisse de temps de récupération.

• Une modification des habitudes alimentaires, en particulier des restrictions. Et analyser le retentissement.

• Une modification des paramètres cardiaques (FC de repos augmentée, FC maximale en baisse…).

• Une baisse de l’appétit.

• Des troubles du sommeil.

• Des désordres psychiques. Si ces éléments sont présents, le diagnostic de surentraînement peut être évoqué. La Société française de Médecine du Sport (SFMS) a validé un questionnaire comportant 54 items évaluent l’importance et le niveau des plaintes permettant une quantification et définissant un seuil pathologique (cf. tableau ci-dessous).

1 Mon niveau de performance sportive/mon état de forme a diminué OUI NON 28 Mon cœur bat plus vite qu’avant au repos OUI NON
2 Je ne soutiens pas autant mon attention OUI NON 29 Mon cœur bat plus vite qu’avant à l’effort OUI NON
3 Mes proches estiment que mon comportement a changé OUI NON 30 Je suis souvent mal fichu OUI NON
4 J’ai une sensation de poids sur la poitrine OUI NON 31 Je me fatigue plus facilement OUI NON
5 J’ai une sensation de palpitation OUI NON 32 J’ai souvent des troubles digestifs OUI NON
6 J’ai une sensation de gorge serrée OUI NON 33 J’ai envie de rester au lit OUI NON
7 J’ai moins d’appétit qu’avant OUI NON 34 J’ai moins confiance en moi OUI NON
8 Je mange davantage OUI NON 35 Je me blesse facilement OUI NON
9 Je dors moins bien OUI NON 36 J’ai plus de mal à rassembler mes idées OUI NON
10 Je somnole et baille dans la journée OUI NON 37 J’ai plus de mal à me concentrer dans mon activité sportive OUI NON
11 Les séances me paraissent trop rapprochées OUI NON 38 Mes gestes sportifs sont moins précis, moins habiles OUI NON
12 Mon désir a diminué OUI NON 39 J’ai perdu de la force, du punch OUI NON
11 Je fais de contre-performances OUI NON 40 J’ai l’impression de n’avoir personne de proche à qui parler OUI NON
14 Je m’enrhume fréquemment OUI NON 41 Je dors plus OUI NON
15 J’ai des problèmes de mémoire OUI NON 42 Je tousse plus souvent OUI NON
16 Je grossis OUI NON 43 Je prends moins de plaisir à mon activité sportive OUI NON
17 Je me sens souvent fatigué OUI NON 44 Je prends moins de plaisir à mes loisirs OUI NON
18 Je me sens en état d’infériorité OUI NON 45 Je m’irrite plus facilement OUI NON
19 J’ai des crampes, douleurs musculaires fréquentes OUI NON 46 J’ai une baisse de rendement dans mon activité scolaire ou professionnelle OUI NON
20 J’ai plus souvent mal à la tête OUI NON 47 Mon entourage trouve que je deviens moins agréable à vivre OUI NON
21 Je manque d’entrain OUI NON 48 Les séances sportives me paraissent trop difficiles OUI NON
22 J’ai parfois des malaises ou des étourdissements OUI NON 49 C’est ma faute si je réussis moins bien OUI NON
23 Je me confie moins facilement OUI NON 50 J’ai les jambes lourdes OUI NON
24 Je suis souvent patraque OUI NON 51 J’égare plus facilement les objets (clefs, etc..) OUI NON
25 J’ai plus souvent mal à la gorge OUI NON 52 Je suis pessimiste, j’ai des idées noires OUI NON
26 Je me sens nerveux, tendu, inquiet OUI NON 53 Je maigris OUI NON
27 Je supporte moins bien mon entraînement OUI NON 54 Je me sens moins motivé, j’ai moins de volonté, moins de ténacité OUI NON

UN BILAN BIOLOGIQUE NÉCESSAIRE

L’interrogatoire et le questionnaire sont intéressants mais il est important de ne pas négliger l’existence d’une éventuelle cause organique, c’est-à-dire d’une pathologie apparue à bas bruit. Une maladie associée à une pratique sportive régulière peut faire basculer le sportif en surentraînement. Il est donc important d’écarter une cause carentielle, en particulier en fer, infectieuse telle qu’une mononucléose, une toxoplasmose, une hépatite, ou hormonale avec une hypothyroïdie. Notons ici également de ne pas passer à côté du diagnostic difficile de l’asthme d’effort qui se manifeste parfois de manière intermittente et insidieuse avec les années de pratique, souvent détecté à travers une baisse des performances peu compréhensible mais sans fatigue au sens propre du terme. Le bilan biologique peut aussi rechercher des signes pouvant montrer des anomalies conséquentes à un surentraînement. Dans ce domaine, il n’y a pas de marqueur fiable. Il s’agit plutôt d’un ensemble d’éléments présents favorables à ce diagnostic.

Modifications biologiques fréquemment rencontrées lors du surentraînement

• Baisse des globules blancs (touchant les polynucléaires neutrophiles)

• Hémoglobine diminuée

• Ferritine diminuée

• Urémie augmentée

• Uricémie augmentée

• Ammoniémie augmentée

• Magnésium intra-érythrocytaire diminué

• Taux de cuivre et de zinc diminué

Modifications plus inconstantes

• Acide lactique plus élevé pour le même effort

• Créatine kinase élevée

• Glycémie diminuée

• Prolactine diminuée

• Testostérone abaissée

• Cortisol augmenté

• Testostérone/cortisol abaissés (ces trois derniers éléments étant plus souvent le fait d’activités intenses plus qu’aérobies)

• T4 libre diminuée

LE TEST DE VARIABILITÉ SINUSALE

Si le surentraînement est en cause suite aux tests vus ci-dessus, il reste un dernier point à éclairer. Depuis quelques années, il existe une méthode qui se veut plus objective que celles vues précédemment ­: le test HRV. Il s’agit de l’analyse de la variabilité sinusale, Heart Rate Variability en anglais. Dans les années 1990, ce test a été utilisé pour la première fois à des fins sportives montrant des modifications de cette variabilité en fonction de l’activité physique effectuée. De nombreux entraîneurs comme certains médecins ont commencé à l’utiliser. La variabilité sinusale est un phénomène physiologique correspondant à l’irrégularité des battements cardiaques même lors d’un état physiologique stable. Cette variabilité est la conséquence de la régulation du système nerveux autonome qui fait intervenir les systèmes sympathiques et parasympathiques. Ces derniers, accélérateurs ou freinateurs, sont en action contraire permanente (cf. tableau). Contrairement à ce que l’on perçoit en prenant son pouls au repos, la variabilité sinusale montre une réelle irrégularité qui se comptabilise en millisecondes.

Système sympathique ou orthosympathique Système parasympathique
   
Stimule la fréquence cardiaque Ralentit la fréquence cardiaque
Stimule la circulation – vasodilatation Ralentit la circulation – vasoconstriction
Accélère l’activité respiratoire Ralentit l’activité respiratoire
Augmente la vigilance Baisse la vigilance
Favorise la dégradation des stocks d’énergie Favorise le stockage du glycogène

Le test de variabilité sinusale est donc une analyse des systèmes sympathiques et parasympathiques c’est-à-dire une évaluation de la fatigue centrale. Élément qui permet aux médecins de distinguer un surentraînement d’une fatigue physiologique et de dissocier un surentraînement de type sympathique et parasympathique.

LE PROTOCOLE DE MESURE

L’enregistrement s’effectue très facilement dans le milieu sportif grâce à des appareils très répandus tels que les cardiofréquencemètres et, en médecine, grâce aux tracés électrocardiographiques longs. À noter que les cardiofréquencemètres doivent posséder l’analyse de la fréquence cardiaque battement par battement pour être utilisables. On parle alors d’enregistrement R-R. L’enregistrement par moyennage toutes les 5 ou 10 secondes ne peut donner d’écart type entre deux battements. Les protocoles de mesure sont variables. Dans le cadre du suivi des athlètes de haut niveau par l’encadrement technique fédéral et médical de la F.F.Tri., nous avons débuté en 2006 un travail de dépistage de la fatigue grâce à l’analyse de la variabilité sinusale. Cette analyse suit le même protocole, en deux phases, que le département Haut-niveau, Recherche et Développement du Centre national de Ski nordique de Prémanon. Tout d’abord, il s’agit d’analyser le sujet en position couchée afin de ne pas entraîner de stimulation du système sympathique. On aura ainsi une idée du tonus parasympathique de base. Cet enregistrement est réalisé le matin après que le patient a uriné et sans avoir pris d’excitant type café ou thé ainsi que, si possible, sans avoir eu d’activité sportive intense la veille. Ensuite, le médecin demande au sujet de se lever pour enregistrer les modifications du signal en position orthostatique qui induit une stimulation sympathique. Et, pour finir, le sujet doit réaliser entre ces deux phases, des respirations amples et lentes qui stimulent le parasympathique. Lorsque l’enregistrement est fini, un logiciel spécial va transformer les chiffres en courbes afin de matérialiser la « puissance » des systèmes sympathiques (premier pic de la courbe) et parasympathiques (second pic de la courbe). Cette méthode est intéressante car elle permet une étude qualitative et quantitative de l’état neurovégétatif d’un sportif, ainsi que la distinction entre une fatigue passagère et un vrai surentraînement. Le médecin pourra alors prescrire si besoin un repos long pour permettre au sportif de recharger ses batteries et de repartir avec un bon niveau de performance. Bien sûr, si un ou des facteurs favorisants vus plus haut existent toujours, ils doivent être traités en parallèle à la mise au repos.

POUR RÉSUMER

Il est important, devant l’apparition d’une fatigue inexpliquée chez un athlète, de respecter une démarche rigoureuse. En premier lieu, il faut effectuer des examens complémentaires orientés dont un bilan biologique pour écarter une maladie apparue parfois de manière insidieuse. En cas de suspicion de surentraînement, certains paramètres pourront être ajoutés afin d’étayer ce diagnostic. Une analyse subjective par questionnaire peut compléter cette évaluation. Depuis quelques années, est aussi utilisée une exploration qui se veut plus objective : le test de variabilité sinusale. Il s’agit une méthode qui explore le système neurovégétatif grâce à des enregistrements de la fréquence cardiaque, permettant ainsi d’analyser le tonus des systèmes sympathiques et parasympathiques. Les résultats doivent être interprétés avec prudence en fonction du contexte. Outre son aide au diagnostic pour le médecin c’est aussi un outil qui peut être utilisé par les entraîneurs lors des phases de préparation sportive intense, afin de mieux quantifier les conséquences du travail donné et d’éviter l’apparition d’une fatigue pathologique. Ajoutons qu’une bonne expérience de l’interprétation des tracés est indispensable.

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