Tour d’horizon sur les tendinopathies

Dans son étude réalisée au mois de juin 2008 auprès de triathlètes de la région Midi-Pyrénées, le docteur Olivier Galera montrait que les tendinopathies étaient parmi les blessures les plus fréquemment recensées (66,7 %) chez les pratiquants interrogés.

Revue de la pathologie par le docteur Ach Dupont

 

Le tendon permet la transmission de la force de contraction du muscle aux articulations auxquelles il est rattaché, permettant alors leur mise en mouvement. En cas de sur-sollicitations, des microruptures peuvent apparaître. La guérison peut alors nécessiter plusieurs semaines, compte tenu notamment d’un remodelage très lent du tendon. Le docteur Ach Dupont répond aux questions que l’on se pose.

Quelles tendinites ai-je ?

Le terme de « tendinopathie » recouvre l’ensemble des lésions microtraumatiques des tendons, qui peuvent toucher plusieurs zones du tendon comme le corps, les poulies de réflexion ou encore la jonction myotendineuse. On parle d’ « enthésopathie » lorsque la zone d’insertion osseuse est atteinte ou de « ténosynovite » lorsque l’inflammation concerne la gaine tendineuse. La tendinopathie du corps du tendon se caractérise par la présence de micro-ruptures des fibres de collagène, qui peuvent aboutir à la formation de nodules ou de kystes plus ou moins palpables, associées à un épaississement du tendon. Le cas le plus fréquent est sans doute celui du tendon d’Achille.

Dans le cas de la ténosynovite, le médecin palpe des crépitants qui correspondent à la présence de liquide en quantité minime dans la gaine du tendon. Cet aspect est retrouvé, encore une fois, au niveau du tendon d’Achille, ou au niveau du biceps brachial ou des extenseurs du poignet. Enfin, l’enthésopathie est le résultat d’un excès de traction sur l’insertion osseuse des tendons. Cette typologie se retrouve au niveau des tendons épicondyliens (épicondylite) ou encore au niveau du tendon achilléen.

Quelle est votre douleur ?

Le diagnostic de tendinopathie est avant tout clinique, c’est-à-dire qu’il est fondé sur les données de l’interrogatoire et de l’examen physique. L’interrogatoire doit rechercher le mode d’apparition des douleurs. Elles sont, le plus souvent, progressives ou brutales. Le médecin recherche également l’ancienneté de la blessure, que ce soit une apparition récente ou d’allure traînante. Enfin, il analyse son retentissement dans la vie privée, professionnelle et sportive. L’examinateur doit également s’intéresser à l’horaire de survenue et à l’intensité des douleurs. On parlera de « douleurs d’heure inflammatoire » lorsque celles-ci diminuent avec l’activité et qu’elles provoquent un réveil nocturne ou une raideur matinale qui nécessite un dérouillage plus ou moins important. À l’inverse, une « douleur mécanique », quant à elle, apparaîtra avec l’activité et sera soulagée par le repos.

L’interrogatoire doit également rechercher des facteurs favorisants, qu’il faudra corriger par la suite pour amener la guérison et prévenir la récidive.

➜ Une raideur musculo-tendineuse va entraîner un excès de traction sur les tendons des muscles concernés. C’est la raison pour laquelle les étirements sont incontournables dans la prévention primaire et secondaire, en améliorant l’élasticité du muscle. De plus, ils devront être associés à du renforcement musculaire excentrique.

➜ Les anomalies du morphotype contribuent à des déformations plus ou moins majeures des membres et à une répartition inadéquate des charges. C’est le cas notamment dans les excès de torsion tibiale ou lors des troubles de la statique du pied (pied plat/pied creux).

➜ Le mode d’entraînement conduit également à la survenue des sur-sollicitations de l’appareil musculosquelettique, lorsqu’il est brutal, inadapté à la reprise sportive, ou encore lorsqu’il est réalisé sur un terrain trop dur. Le changement de surface d’entraînement, voire en compétition, sans mise en condition préalable, est donc un élément favorisant. La règle veut que l’entraînement soit adapté à la reprise sportive et progressif. Les séances sur sol dur devront être ponctuelles et courtes, au moins au début.

➜ Les tendinopathies peuvent être le fruit d’une mauvaise technique gestuelle, notamment en natation, ou encore suite à l’utilisation d’un matériel inadapté comme un vélo trop grand, une selle placée trop haute, des chaussures de course à pied trop rigides ou usées… Ces pathologies liées au matériel sont regroupées sous le nom de « technopathies ». Leur guérison viendra avec les changements ou les modifications du matériel incriminé.

➜ Les troubles métaboliques comme un diabète ou un taux trop élevé de mauvais cholestérol favorisent la survenue de microlésions tendineuses dont la régénération sera ralentie par un mauvais métabolisme global.

➜ Les pathologies métaboliques suscitées sont généralement liées à une mauvaise hygiène alimentaire. Par cela, on entend des erreurs dans la constitution des repas principaux, c’est-à-dire des erreurs concernant l’équilibre alimentaire : une alimentation trop grasse ou un mauvais choix des matières grasses comme l’ajout de beurre (privilégié à la place des huiles végétales), une alimentation trop riche en produit sucré ou encore une consommation de plats industriels. Ajoutons qu’un manque de variabilité dans les produits consommés contribue souvent au manque de qualité de l’alimentation.

➜ L’hydratation n’est pas en reste dans ce type de pathologie pour laquelle bon nombre de sportifs déclarent ne pas consommer suffisamment d’eau, que ce soit au cours de leur pratique sportive ou tout simplement dans leur vie quotidienne. Pensez que l’eau est la seule boisson indispensable à l’homme ! La quantité à ingérer chaque jour est au minimum de 1,5 litre dans la population générale, c’est-à-dire en l’absence d’activité sportive importante et/ou de forte chaleur. En effet, une hydratation suffisante au cours et au décours du sport est nécessaire pour compenser les pertes hydriques et d’électrolytes, liées majoritairement à la transpiration. C’est pourquoi le seul repère d’une hydratation suffisante chez un sportif n’est pas la quantité d’eau ingérée chaque jour mais la couleur de ses urines. Un sportif bien hydraté doit avoir une urine claire, c’est-à-dire proche de la couleur d’un « post-it ». Attention, une hyperhydratation est néfaste pour l’organisme : les urines translucides comme l’eau sont également à proscrire !

➜ En cas de tendinopathie, la recherche d’un foyer infectieux à distance (dentaire, sinusien…) est primordiale. En effet, les cellules inflammatoires se développent aux dépens de cette infection et vont migrer vers d’autres sites fragilisés, comme un tendon surmené en état « pré-inflammatoire », basculant ainsi vers un état inflammatoire. Il est donc recommandé de consulter son dentiste au moins une fois par an, afin de contrôler son état dentaire. L’idéal étant deux visites annuelles. N’oublions pas non plus que des troubles de l’articulé dentaire ou des malpositions des dents peuvent entraîner des troubles posturaux et donc des tendinites.

➜ Les personnes souffrant de rhumatismes inflammatoires tels qu’un rhumatisme psoriasique, une polyarthrite rhumatoïde ou encore une spondylarthrite ankylosante, ou présentant des pathologies microcristallines comme une hyperuricémie et ses crises de goutte, la chondrocalcinose ou les rhumatismes à hydroxyapatite, sont particulièrement sensibles à la survenue de tendinopathies associées.

➜ Enfin, la prise de certains antibiotiques, et plus précisément ceux de la famille des fluoroquinolones, peut engendrer des lésions tendineuses. En effet, les métabolites issus de la dégradation de ces molécules vont se loger dans le tendon et créer son inflammation. Ces lésions sont particulièrement rencontrées en cas de pratique de la course à pied, soit de façon concomitante à la prise de l’antibiotique, soit de façon retardée, jusqu’à six semaines après la fin du traitement. Nous vous recommandons donc d’évoquer la pratique sportive auprès du médecin en cas de prescription d’antibiotiques, et ce de manière à utiliser une autre famille que celle suscitée, ce qui est généralement envisageable. Sinon il faudra suspendre l’activité sportive en cas de douleurs d’apparition précoce pour éviter d’engendrer une véritable tendinopathie.

Ces éléments de l’anamnèse vont permettre la classification des lésions en présence, dont plusieurs existent (Blazina, Leadbetter …), et ainsi orienter leur prise en charge en fonction de leur degré de gravité. Nous retiendrons celle énoncée ci-dessous :

➜ Stade I : douleur matinale, ne durant que quelques minutes au réveil, n’entraînant qu’une gêne fonctionnelle passagère ou n’existant qu’au début de l’activité physique ou sportive, puis disparaissant après quelques minutes d’échauffement.

➜ Stade II : douleur, bien qu’initialement calmée après quelques minutes d’échauffement, réapparaissant en cours d’activité et, généralement, de façon de plus en plus précoce lorsque l’activité physique ou sportive est poursuivie.

➜ Stade III : douleur pouvant être permanente, plus ou moins bien calmée par le repos, et devenant suffisamment importante pour entraver ou même empêcher toute activité ; plus rarement, la douleur peut être nocturne, entravant le sommeil et provoquant un certain nombre de réveils au cours de la nuit.

Un bilan paraclinique est-il nécessaire ?

Le diagnostic positif de tendinopathie repose sur la mise en évidence d’une triade clinique symptomatique évocatrice, c’est-à-dire lorsque la douleur est réveillée par la palpation du tendon, par la contraction isométrique  contre résistance et par l’étirement passif du muscle atteint. Un épaississement du tendon ou encore des nodules en son sein décelés à la palpitation sont également des éléments en faveur du diagnostic. Des contractures sont parfois retrouvées à la palpation du muscle atteint (contractures du mollet dans le cas d’une tendinopathie de l’Achille, par exemple). L’examen doit également rechercher des signes inflammatoires locaux, oedème, chaleur ou encore rougeur. Toutefois, un bilan paraclinique est nécessaire pour préciser les lésions en présence et leur degré de gravité afin d’adapter au mieux la prise en charge thérapeutique. Les radiographies ne permettent pas de visualiser les lésions des parties molles. Toutefois, elles pourront objectiver un arrachement osseux ou un rebord osseux remanié en faveur d’une enthésopathie. L’examen de choix reste l’échographie musculo-squelettique. Cet examen va caractériser les lésions anatomiques, leur étendue, voire un épanchement liquidien associé. Il est capable d’objectiver également des ruptures et des désinsertions de fibres, des nodules intra-tendineux ou encore des calcifications. Il détecte les zones hypervascularisées en faveur d’une lésion fraîche ou en cours de cicatrisation. De plus, l’échographie permet de réaliser des clichés dynamiques de manière à étudier les rapports des différentes structures au cours des mouvements. La plupart des tendinopathies ne nécessitent pas de poursuivre davantage le bilan d’investigation. Toutefois, l’I.R.M. peut être nécessaire dans les cas rebelles et dans les bilans préopératoires. Elle peut montrer des lésions dites « en hyper-signal » en faveur d’une fissuration longitudinale, mais ne permet pas d’objectiver des calcifications de petite taille par exemple. Elle peut également mettre en évidence les zones de rupture ou de désinsertion partielle, sans oublier la présence de bursites ou d’épanchements péritendineux, y compris profonds. Parfois, un complément par scanner peut être utile pour montrer de petites lésions osseuses.

Quels soins dois-je réaliser ?

L’objectif principal de la prise en charge thérapeutique visera à reconditionner le tendon, c’est-à-dire à lui rendre des qualités mécaniques suffisantes sans risquer une rechute, ce qui nécessitera plusieurs semaines, voire plusieurs mois, en fonction de la gravité de la lésion. Dans un premier temps, la mise au repos du groupe musculaire incriminé se veut relative et la plus brève possible, soit deux à quatre semaines environ, et visera à supprimer les gestes nocifs. Une mise au repos relative, si la lésion est de stade I, permettra au sportif de poursuivre ses activités avec des séances plus courtes et d’intensité plus faible. Cette mesure est associée à un traitement par kinésithérapie, qui fera appel à des massages transverses profonds associés aux différentes mesures de physiothérapie dont dispose le praticien (cryothérapie, ultrasons, balnéothérapie, ondes de choc, électrostimulation…). Le professionnel effectuera également un renforcement excentrique. Les antalgiques classiques peuvent être associés en cas de douleurs gênantes tel que le paracétamol. En principe, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas nécessaires à la guérison de la lésion et ont à limiter dans la mesure du possible, sauf en cas de ténosynovite. La kinésithérapie est plus ou moins incontournable chez les sportifs et s’orientera vers une rééducation fondée sur le renforcement musculaire et des étirements bien conduits, ce qui peut prendre jusqu’à 12 semaines, voire davantage pour les lésions graves. Le protocole de Stanish, qui fait appel à une rééducation basée sur la pliométrie, améliore notamment les tendinopathies achilléennes et leur guérison. La reprise sportive se verra progressive et encadrée par le kinésithérapeute. Par exemple, la reprise de la course à pied se fera en ligne droite, sur un terrain souple et lors d’une première séance de quelques minutes seulement. Le retour à l’entraînement s’effectuera après autorisation du kinésithérapeute en l’absence de la survenue de toute douleur, que ce soit au cours ou au décours de l’entraînement. S’ajoute à ces mesures thérapeutiques la nécessité de corriger des troubles de la statique du pied ou de la posture, respectivement par confection et port continu de semelles orthopédiques correctrices et corrections d’anomalies posturales. Le matériel incriminé devra également être changé ou réadapté, et l’entraînement devra être réaménagé en tenant compte des facteurs qui ont favorisé la survenue de la tendinopathie.

D’autres solutions thérapeutiques peuvent être envisagées comme l’infiltration de corticoïdes autour du tendon et jamais en son sein. Son but est d’au moins atténuer la « réaction inflammatoire » et les phénomènes douloureux liés à la « tendinite », à condition notamment qu’un repos relatif soit observé une à six semaines après l’injection pour en observer l’efficacité thérapeutique. De façon plus récente, certaines lésions sont une bonne indication au traitement par plasmas riches en plaquettes (PRP), que certains médecins du sport et chirurgiens orthopédiques pratiquent. N’oublions pas non plus la mésothérapie, qui fait appel à l’injection très locale et superficielle (environ 4 mm de profondeur) de produits validés et choisis en fonction de la lésion (anesthésiants, anti-inflammatoires, défibrosants, anti-oedémateux…). Enfin, le traitement chirurgical est réservé au moins aux tendinopathies en échec d’un traitement médical bien conduit pendant au moins six mois, chez les sportifs de haut niveau et très motivés, après un bilan complet. La technique chirurgicale sera choisie en fonction de la localisation et du type de lésions. Toutefois, cette option thérapeutique n’est que rarement retenue. Pour conclure, les tendinopathies sont généralement la conséquence d’une sur-sollicitation, causant des microlésions aux tendons incriminés. Leur diagnostic est avant tout clinique devant la mise en évidence d’une triade douloureuse et doit s’astreindre à rechercher les facteurs favorisants qu’il faudra corriger au cours et au décours de la prise en charge thérapeutique, afin d’éviter une rechute précoce et la chronicisation des lésions. Une échographie musculo-squelettique sera nécessaire pour identifier et préciser lesdites lésions, qui seront souvent traitées par kinésithérapie. D’autres protocoles thérapeutiques peuvent y être adjoints pour favoriser la guérison, le traitement chirurgical étant rare et réservé aux cas rebelles chez des sportifs particulièrement entraînés. ■

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