Entorses de la cheville, pourquoi tant de récidives ?

Motifs récurrents de visites à nos cabinets, les entorses de cheville font l’objet de prises en charge souvent insuffisantes. Elles ont notamment une fâcheuse tendance à récidiver. SantéSportMagazine fait le point.

Par Olivier Bouillon, ostéopathe

 

Rares sont les coureurs à pied, et plus généralement les sportifs, qui ne sont pas concernés par les entorses de cheville. Je suis sûr que la majorité d’entre vous en ont déjà eu une. Les scores sont parfois impressionnants. Et l’on entend souvent dans nos cabinets : « Encore une cheville tordue ! »

La gravité d’une entorse de cheville est très variable, allant de la simple torsion à l’entorse grave. Ces lésions de la cheville sont régulièrement considérées – surtout dans les cas bénins – comme des affections banales et ne sont donc pas suffisamment bien soignées. Bien évidemment, les cas les plus sérieux débouchent sur une prise en charge médicale qui offre plus de garantie, quant à une récupération correcte de la cheville, mais là encore souvent insuffisante.

Les étapes classiques

La douleur d’une entorse de la cheville évolue classiquement en trois temps.

1. Une douleur immédiate, violente et pouvant être syncopale au moment du traumatisme.

2. Une atténuation voire une disparition complète de la douleur, favorisant souvent une reprise de la marche. Ce qui n’est pas toujours la meilleure chose à faire.

3. Une réapparition plus ou moins distante du traumatisme avec une impotence fonctionnelle variable.

Les soins généralement prodigués lors d’une prise en charge de ce type d’entorses sont : immobilisation totale ou partielle de la cheville ; prise d’anti-inflammatoires et d’antalgiques ; kinésithérapie et rééducation proprioceptive. Malgré ceux-ci, les douleurs, le gonflement et la sensation d’instabilité peuvent persister, par exemple pour l’entorse du ligament latéral externe de la cheville, qui représente le cas le plus fréquent. L’intervention d’un ostéopathe peut être une aide et un complément à la prise en charge classique. L’approche ostéopathique des entorses est la même, quelle que soit l’articulation touchée, tenant compte, bien évidemment, des particularités propres à chaque région du corps.

La première fois

La première entorse résulte souvent de circonstances accidentelles mettant nettement l’articulation en porte-à-faux. Généralement, la torsion survient à la suite d’un déséquilibre provoqué par un mauvais appui dans un trou, sur une racine, sur un rebord de trottoir… ou d’un choc. Cette torsion brutale et rapide surprend les mécanismes reflexes de défense.

L’étendue des lésions dépend de la violence du traumatisme et peut toucher l’ensemble des structures articulaires et péri-articulaires : les ligaments, le cartilage, la capsule articulaire, les tendons et les gaines tendineuses, ainsi que les os (fractures malléolaires ou des rebords osseux). Le degré de gravité de l’entorse dépend de l’importance des lésions ligamentaires et des atteintes associées. La lésion structurelle, véritables blessures des tissus concernés, allant d’une simple élongation à une rupture complète, déterminera la nature des soins à mettre en œuvre ainsi que les délais de cicatrisation. Le retour à une résistance mécanique ligamentaire normale – initiale – peut prendre plusieurs mois (pour en savoir plus sur la cicatrisation d’une entorse, nous vous renvoyons vers l’article du docteur Stéphane Cascua, « Entorse : la cicatrisation c’est long ! », paru dans le SantéSportMagazine n°44, et que vous pouvez retrouver sur www.santesportmagazine.com). Il s’agira donc d’apporter la réponse thérapeutique la plus complète possible et de reprendre les activités avec prudence.

Les récidives

Qu’il s’agisse d’une simple torsion ou d’une véritable entorse, le mécanisme lésionnel (la torsion) va laisser « une empreinte mécanique ». L’empilage des structures osseuses de la cheville, du pied dans son ensemble, voire du segment jambier, va garder imprimé dans son organisation fonctionnelle un déséquilibre orienté dans le sens de l’entorse. Cette situation résulte de la réponse réflexe des structures musculo-ligamentaires qui auront réagi à la torsion de la cheville avec retard ou insuffisamment, débordées par la rapidité ou la violence du traumatisme.

Ce faisant, la réaction « emprisonne » le déséquilibre induit par la torsion et une partie de l’énergie mécanique du mouvement forcé dans l’articulation. Le retour spontané de cette dernière à son état d’équilibre est impossible. Et ce processus, responsable des séquelles douloureuses et fonctionnelles, s’il n’est pas corrigé, va persister. Je ne parle pas ici de déplacement de la cheville, les os gardent leurs rapports anatomiques normaux. Il ne s’agit donc pas d’une sub-luxation ou d’une luxation de la cheville. La perturbation est fonctionnelle et les examens radiologiques ne permettent pas de décrire ce type de lésion. Ils peuvent par contre préciser l’existence éventuelle de lésions osseuses, d’un diastasis péronéo-tibial, évocateur d’une rupture des ligaments maintenant ensemble le tibia et le péroné. La mise en évidence d’un tel désordre se fait par des bilans manuels qui objectiveront le défaut de verrouillage, les douleurs, un gonflement des tissus et l’instabilité. En l’absence de correction, la cheville devenue instable – malgré la rééducation et les soins – va rester occasionnellement douloureuse. Elle est exposée aux récidives.

La stabilité de la cheville

En situation normale, lors de la mise en charge de la cheville, l’emboîtement physiologique des différents os, assure pour l’essentiel la stabilité. Globalement la cheville et le pied s’engagent dans un léger mouvement de pronation. Les haubans musculaires sont ici sollicités a minima. Ils assurent une vigilance sous contrôle des centres moteurs informés en permanence de la situation mécanique de la cheville, par les mécano-récepteurs présents dans les ligaments, les os, les cartilages et les tendons.

Lors d’un mouvement anormal mettant en danger l’intégrité articulaire, les mécano-récepteurs déclenchent l’alerte et les haubans répondent, parant la torsion. Dans un système déjà désorganisé par un traumatisme initial, marqué du schéma décrit précédemment, l’insuffisance du verrouillage physiologique, ainsi que la dégradation des informations données aux centres moteurs (venues des récepteurs mécaniques), ne permettent pas une réponse appropriée. La récidive est quasi inévitable ! Un déséquilibre permanent peut donner la sensation d’une cheville prête à se tordre à tout moment, gênant même la marche.

Prise en charge : 2 cas de figure

Dans le premier cas, l’entorse vient de se produire. Les quarante-huit premières heures sont consacrées au glaçage, au repos, aux soins antalgiques et aux examens complémentaires éventuels. Vous devez consulter un médecin dès que possible ! Avec prudence, et fort des informations fournies par une visite chez un médecin compétent, le praticien pourra très rapidement effectuer des mobilisations douces, respectant la douleur du patient et les tensions imprimées dans les tissus. En cas de fracture associée, il y a une contre-indication absolue à cette rapide mobilisation.

L’intervention rapide a pour but de soulager la douleur, liée outre les lésions, au maintien en tension des structures qui ont été récemment lésées. Si une sensation de légèreté est immédiatement ressentie, la correction est obtenue. Elle favorise également les drainages veineux et lymphatiques, évitant un œdème important et facilitant l’évacuation de l’hématome. Elle permet à la cicatrisation de se faire dans un système dont l’équilibre aura été au mieux restauré. Enfin, elle redonne des appuis confortables et sécurisés (sauf contre-indication).

Nous observons fréquemment les paramètres suivants :

  • pied et cheville globalement en varus (la voûte plantaire a tendance à regarder l’autre pied) ;
  • décalage vers le bas et en torsion de la malléole externe accompagné d’une tension importante sur la membrane inter-osseuse (entre tibia et péroné) ainsi que sur les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ;
  • rotation interne ou externe du couple tibia/péroné sur l’astragale (talus) lorsque l’entorse s’est produite en appui (cas le plus fréquent), une compression de l’ensemble des structures ;
  • des lésions intra-osseuses associées principalement au niveau des extrémités inférieures du tibia, du péroné et des métatarsiens (les os peuvent absorber une partie de la contrainte et se fixer ainsi, perdant de leur qualité mécanique – voir article « Quand la clef se cache dans les os » sur www.santesportmagazine. com). Plusieurs interventions sont généralement nécessaires en relation avec l’évolution de la stabilité, de la mobilité et de la douleur.

Lorsque ma prise en charge a lieu à distance du traumatisme. Le déséquilibre induit par des appuis modifiés peut avoir des conséquences multiples, locales et/ou à distance, responsables de la visite chez l’ostéopathe. C’est souvent l’interrogatoire du patient qui, consultant pour d’autres raisons, nous amène à mettre en évidence ces schémas propices aux entorses à répétition.

Je citerais par exemple :

  • les tendinites ou tenosynovites chroniques du tendon d’Achille ou des courts et longs fibulaires ;
  • l’aponévrosite plantaire ;
  • le syndrome de la bandelette (TFL) ou douleurs du compartiment interne du genou ;
  • la bursite au niveau de la hanche ;
  • la perte de puissance musculaire au niveau du membre inférieur ;
  • les lombalgies ;
  • les cervicalgies, les maux de tête, etc.

Quand les corrections nécessaires ne peuvent être spontanément effectuées par nos organismes, ces derniers mettent en place des compensations d’efficacité limitée en performance et en temps. Les modifications posturales qui en découlent vont progressivement perturber notre équilibre tout entier et être responsables des pathologies précédemment citées. Ces cas de figure nous amènent à corriger l’ensemble des perturbations retrouvées, les lésions primaires au niveau de la cheville et du pied bien entendu, mais aussi les adaptations qui en dépendent. Les belles machines que sont nos organismes permettent ces corrections même en cas de traumatisme ancien.

En complément des soins pratiqués par un ostéopathe, des séances de rééducation proprioceptives pourront favoriser efficacement la reprogrammation neuromusculaire autour des nouveaux appuis. La décision du port de semelles, en cas de nécessité, devra être basée sur des empreintes faites après les corrections – inutile d’inscrire dans leur confection des paramètres qui peuvent être supprimés.

En conclusion, une prise en charge ostéopathique des entorses, quel que soit le degré de gravité, est à mon sens indispensable, en parallèle des soins médicaux et paramédicaux ■

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